|
Приложение № 2 к Административному регламенту |
(Образец)
ЗАЯВЛЕНИЕ
В Госавтоинспекцию _____________________________________________________________________
(наименование регистрационного подразделения)
Я, _____________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
представляя нижеследующие документы, прошу _____________________________________________
Приложения: ____________________________________________________________________________
Служебные отметки военного комиссариата ________________________________________________
??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
? СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА ?
? ?
?_______________________________________________________________________________________ ?
? (фамилия, имя, отчество или наименование юридического лица) ?
?Дата и место рождения*_________________________________________________________________ ?
?Документ, удостоверяющий личность*_____________________________________________________ ?
?Место жительства или юридический адрес ________________________________________________ ?
?_______________________________________________________________________________________ ?
? (субъект Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) ?
?Гражданство*_____________ Пол*_________ ИНН (при наличии)______________________________ ?
??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
? СВЕДЕНИЯ О ТРАНСПОРТНОМ СРЕДСТВЕ ?
? ?
?Государственный регистрационный знак____ Номер кузова _____________________________ ?
?________________________________________ Цвет _____________________________________ ?
?Идентификационный номер (VIN)___________ Мощн. двиг. (кВт/л.с.) __________/________ ?
?________________________________________ Рабочий объем двигателя (куб. см)_________ ?
?Марка, модель __________________________ Разреш. max масса, kg ____________________ ?
?Тип ТС _________________________________ Масса без нагрузки, kg ___________________ ?
?Орг.-изготовитель ______________________ Паспорт ТС _______________________________ ?
?Категория (А, В, С, D, прицеп - Е)______ (серия, номер, дата выдачи) ?
?Год выпуска ____________________________ Регистрационный документ _________________ ?
?Модель, номер двигателя ________________ (наименование ?
?________________________________________ __________________________________________ ?
?Номер шасси (рамы)______________________ рег. документа, серия, номер, дата выдачи) ?
? Стоимость ____________________________руб. ?
??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
? ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИКА** ?
? ?
?_______________________________________________________________________________________ ?
? (фамилия, имя, отчество) ?
?Дата рождения _______________ Документ, удостоверяющий личность ______________________, ?
?______________________________________________ Проживающий ____________________________ ?
?(наименование, серия, номер, когда, кем выдан) (субъект ?
?_________________________________________________________________ Телефон _____________ ?
?Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) ?
?Доверенность __________________________________________________________________________ ?
? (когда, кем выдана, номер в реестре (при его наличии) ?
??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
"___" ___________ 20__ г. Подпись заявителя _________________
_____________________________
* Данные графы заполняются только для физических лиц.
** Данная графа заполняется в случае, если заявитель не является собственником.
(оборотная сторона заявления)
??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
? ?
? СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ ГОСАВТОИНСПЕКЦИИ ?
? Заключение госинспектора ?
?Сведения о транспортном средстве по результатам осмотра: ?
? ?
?Государственный регистрационный Орг.-изготовитель _________________________ ?
?знак ___________________________________ Категория (А, В, С, D, прицеп - Е)_________ ?
?Идентификационный номер (VIN)___________ Год выпуска _______________________________ ?
?________________________________________ Модель, номер двигателя ___________________ ?
?Марка, модель __________________________ Номер шасси (рамы)_________________________ ?
?________________________________________ Номер кузова ______________________________ ?
?________________________________________ Цвет ______________________________________ ?
? ?
?Результат осмотра _____________________________________________________________________ ?
?Госинспектор _____________________________________/___________________________________/ ?
? (подпись) (фамилия) ?
?Проведена проверка по базе АИПС "Автопоиск-Розыск", "Документ", "ФР-Оповещение" и другим?
?системам (указать системы) ?
?_______________________________________________________________________________________ ?
? (результат, дата, время) ?
?_____________________________________________/________________________________________/ ?
?(подпись должностн. лица, провод. проверку) (фамилия) ?
? ?
? ПРИНЯТЫ ОТ ЗАЯВИТЕЛЯ ?
?_______________________________________________ серия _____________ N__________________ ?
? (наименование регистрационного документа) ?
?Регистрационные знаки _________________________________________ количество ____________ ?
?Паспорт транспортного средства серия ________________ N________________________________ ?
?(документ, удостоверяющий право собственности) ?
?Знаки "ТРАНЗИТ"______________________________________ количество ______________________ ?
?Квитанции N____________________________________________________________________________ ?
?Страховой полис _______________________________________________________________________ ?
? (серия, номер (при наличии), кем, когда выдан) ?
?Иные документы, представленные заявителем _____________________________________________ ?
?Заключение должностного лица Госавтоинспекции о производстве или об отказе в?
?производстве регистрационного действия ________________________________________________ ?
?Заявителю выдан мотивированный письменный ответ об отказе в производстве ?
?регистрационного действия от ____________20___г. N_____________ ?
?"____"____________20__ г. _____________________ ?
? (подпись) ?
? ?
? ВЫДАНЫ ЗАЯВИТЕЛЮ ?
?___________________________________________________ серия ___________ N________________ ?
? (наименование регистрационного документа) ?
?Регистрационные знаки __________________________ Знаки "ТРАНЗИТ"_______________________ ?
?Паспорт транспортного средства серия ___________________________ N_____________________ ?
?Иные документы ________________________________________________________________________ ?
?Подпись заявителя в получении ____________________________/___________________________/ ?
? (подпись) (фамилия) ?
?"____"_______________20__г. Инспектор _______________________/______________________/ ?
? (подпись) (фамилия) ?
??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
| < Предыдущая | Следующая > |
|---|