| Индекс материала |
|---|
| Приказ МВД РФ № 449 |
| Приложение к Приказу МВД РФ № 449 |
| Все страницы |
Зарегистрировано в Минюсте РФ 7 июня 2008 г. N 11817
|
Приложение к Приказу МВД России от 23.05.2008 N 449 (форма бланка) |
Извещение о дорожно-транспортном происшествии
Составляется водителями ТС. Содержит данные
об обстоятельствах ДТП, его участниках
1. Место ДТП ______________________________________________________________
(республика, край, область, район, населенный
пункт, улица, дом)
????????????????????? ??????????? ?????
2. Дата ДТП ? ? ?.? ? ?.? ? ? ? ? ? ? ?:? ? ? 3. Количество ? ?
????????????????????? ??????????? поврежденных ТС ?????
день, месяц, год часы, минуты число
4. Количество раненых (лиц, получивших ????? ?????
телесные повреждения) ? ? погибших ? ?
????? ?????
число число
??? ???
5. Проводилось ли освидетельствование ? ? Да ? ? Нет
участников ДТП на состояние опьянения ??? ???
нужное отметить
??? ??? ??? ???
6. Материальный ущерб, ? ? Да ? ? Нет другому ? ? Да ? ? Нет
нанесенный другим ??? ??? имуществу ??? ???
транспортным средствам нужное отметить нужное отметить
(кроме "A" и "B")
7. Свидетели ДТП: _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)
___________________________________________________________________________
??? ??? ?????????????
8. Проводилось ли оформление сотрудником ГИБДД ? ? Нет ? ? Да ? ?
??? ??? ?????????????
нужное номер
отметить нагрудного
знака
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
Транспортное средство "A" <*> ?"A" 16. Обстоятельства ДТП Нужное отметить "B"?Транспортное средство "B" <**>
9. Марка, модель ТС ______________________???? ????9. Марка, модель ТС ______________________
__________________________________________?? ? 1 На стоянке 1 ? ??__________________________________________
Идентификационный номер (VIN) ТС ???? ????Идентификационный номер (VIN) ТС
??????????????????????????????????? ???? ???????????????????????????????????????
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? 2 Выезжал со стоянки 2 ? ??? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
??????????????????????????????????? ???? ???????????????????????????????????????
????????????????????????? ???? ?????????????????????
Госуд. регистр. знак ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??? ? 3 Заезжал на стоянку 3 ? ??Госуд. регистр. знак ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
ТС ????????????????????????? ???? ТС ?????????????????????
?????????????????????????? ???? ??????????????????????
Свид. о регистрации ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ??? ? 4 Выезжал с места парковки, 4 ? ??Свид. о регистрации ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ?
ТС ?????????????????????????? остановки, со двора, грунтовой ???? ТС ??????????????????????
серия номер ? (проселочной) дороги ? серия номер
10. Собственник ТС _______________________???? ????10. Собственник ТС _______________________
(фамилия, имя, отчество?? ? 5 Парковался, заезжал во двор, 5 ? ?? (фамилия, имя, отчество
__________________________________________???? на грунтовую (проселочную) ????__________________________________________
(полное наименование юр. лица)) ? дорогу ? (полное наименование юр. лица))
Адрес ____________________________________???? ????Адрес ____________________________________
__________________________________________?? ? 6 Заезжал на перекресток 6 ? ??__________________________________________
11. Водитель ТС __________________________???? с круговым движением ????11. Водитель ТС __________________________
(фамилия, имя, отчество) ???? ???? фамилия, имя, отчество
__________________________________________?? ? 7 Двигался по перекрестку с 7 ? ??__________________________________________
????????????????????????? круговым движением ???? ?????????????????????
Дата рождения ? ? ?.? ? ?.? ? ? ? ????? ????Дата рождения ? ? ?.? ? ?.? ? ? ? ?
??????????????????????? ? 8 Столкнулся с ТС двигавшимся , 8 ? ?? ?????????????????????
день, месяц, год ???? в том же направлении по той ???? день, месяц, год
Адрес ____________________________________? же полосе ?Адрес ____________________________________
__________________________________________???? ????__________________________________________
????????????????????????????????? ? 9 Столкнулся с ТС, двигавшимся 9 ? ?? ???????????????????????????????
Телефон ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ????? в том же направлении по другой ????Телефон ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
???????????????????????????????? полосе (в другом ряду) ? ???????????????????????????????
?????????????????????????? ???? ??????????????????????
Вод. удостоверение ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ??? ? 10 Менял полосу 10 ? ??Вод. удостоверение ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ?
?????????????????????????? (перестраивался в другой ряд) ???? ??????????????????????
серия номер ???? ???? серия номер
???????? ??????????????????????? ? 11 Обгонял 11 ? ?? ???????? ?????????????????????
Категория ? ? ? ? ?.? ? ?.? ? ? ? ????? ????Категория ? ? ? ? ?.? ? ?.? ? ? ? ?
???????? ????????????????????????? ???? ???????? ?????????????????????
A B C дата выдачи ?? ? 12 Поворачивал направо 12 ? ?? A B C дата выдачи
D E ???? ???? D E
Документ на право владения, пользования, ???? ????Документ на право владения, пользования,
распоряжения ТС __________________________?? ? 13 Поворачивал налево 13 ? ??распоряжения ТС __________________________
(доверенность, договор ???? ???? (доверенность, договор
аренды, путевой лист ???? ???? аренды, путевой лист
и т.п.) ?? ? 14 Совершал разворот 14 ? ?? и т.п.)
12. Страховщик ???? ????12. Страховщик
__________________________________________???? ????__________________________________________
(наименование страховщика, ?? ? 15 Двигался задним ходом 15 ? ?? (наименование страховщика,
застраховавшего ответственность) ???? ???? застраховавшего ответственность)
??????? ????????????????????????? ???? ??????? ?????????????????????
Страх. полис ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??? ? 16 Выехал на сторону дороги, 16 ? ??Страх. полис ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
??????? ????????????????????????? предназначенную для ???? ??????? ?????????????????????
серия номер ? встречного движения ? серия номер
????????????????????????? ???? ?????????????????????
Действителен до ? ? ?.? ? ?.? ? ? ? ??? ? 17 Находился справа от второго 17 ? ??Действителен до ? ? ?.? ? ?.? ? ? ? ?
????????????????????????? ТС ???? ?????????????????????
день, месяц, год ???? ???? день, месяц, год
??? ??? ?? ? 18 Не выполнил требование знака 18 ? ?? ??? ???
ТС застраховано от ущерба ? ? Нет ? ? Да ???? приоритета ????ТС застраховано от ущерба ? ? Нет ? ? Да
??? ??? ???? ???? ??? ???
13. Место первоначального удара ?? ? 19 Совершил наезд (на 19 ? ??13. Место первоначального удара
Указать стрелкой (->) ???? препятствие, пешехода и т.п.) ???? Указать стрелкой (->)
???? ????
?? ? 20 Остановился (стоял) на 20 ? ??
???? запрещающий сигнал светофора ????
?????? ?????? Рисунок (не приводится)
Рисунок (не приводится) ?? ? Указать количество отмеченных ? ??
?????? клеток ??????
?17. Схема ДТП ?
??????????????????????????????????????????????????????????
? ?
? ?
14. Характер и перечень видимых ? ?14. Характер и перечень видимых
поврежденных деталей и элементов ??????????????????????????????????????????????????????????поврежденных деталей и элементов
_____________________________________?1. План (схема) дороги - с указанием названий улиц. ?_____________________________________
_____________________________________?2. Направление движения ТС "A" и "B". 3. Расположение ?_____________________________________
_____________________________________?ТС "A" и "B" в момент столкновения. 4. Конечное положе- ?_____________________________________
_____________________________________?ние ТС "A" и "B". 5. Дорожные знаки, указатели, светофо-?_____________________________________
_____________________________________?ры, дорожная разметка. ?_____________________________________
_____________________________________??????????????????????????????????????????????????????????_____________________________________
15. Замечания ____________________________?18. Подпись водителей, удостоверяющих ?15. Замечания ___________________________
__________________________________________?отсутствие разногласий по п. 14, 15, 16, 17 ?_________________________________________
?Водитель ТС "A" Водитель ТС "B" ?
? ?
Подпись водителя ТС "A" <*> ?____________________ ___________________?Подпись водителя ТС "B" <*>
__________________________________________? (подпись) (подпись) ?_________________________________________
? ?
-------------------------------- ?Заполняется в случае оформления ДТП без участия? --------------------------------
<*> Составляется водителем ?сотрудников ГИБДД (вступает в силу с 1 марта? <**> Составляется водителем
транспортного средства "A" в отношении ?2009 года) <***>. ?транспортного средства "B" в отношении
своего ТС. ? ?своего ТС.
Ничего не изменять после подписания обоими водителями
и разъединения бланков Смотри на обороте
??? ???
1. Транспортное средство ? ? "A" ? ? "B"
??? ???
нужное отметить
??? ???
1. Транспортное средство ? ? "A" ? ? "B"
??? ???
нужное отметить
2. Обстоятельства ДТП _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
???
3. ТС находилось под управлением ? ? собственника ТС
???
???
? ? иного лица, допущенного к управлению
??? ТС
4. В случае, если в ДТП участвовало более 2-х ТС, указать сведения об этих
ТС
___________________________________________________________________________
(марка, модель ТС; государственный регистрационный знак;
___________________________________________________________________________
наименование страховой компании, серия, номер страхового полиса)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Повреждения иного имущества, чем ТС
Наименование __________________________________________________________
(наименование поврежденного имущества)
Кому принадлежит ______________________________________________________
(заполняется при наличии сведений)
??? ???
6. Может ли ТС передвигаться своим ходом? ? ? Да ? ? Нет
??? ???
если "Нет", то где сейчас находится ТС ________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Примечание:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"__" ____________ 20__ г. ______________ (____________________________)
(дата заполнения) (подпись) (фамилия, инициалы)
???
С приложением ? ?
???
--------------------------------
<***> 1. ДТП без участия сотрудников ГИБДД может оформляться в случае
одновременно следующих обстоятельств:
- в результате дорожно-транспортного происшествия вред причинен только
имуществу;
- дорожно-транспортное происшествие произошло с участием двух
транспортных средств, гражданская ответственность владельцев которых
застрахована в соответствии с законодательством;
- обстоятельства причинения вреда в связи с повреждением имущества в
результате ДТП, характер и перечень видимых повреждений транспортных
средств не вызывают разногласий участников ДТП и зафиксированы в извещениях
о ДТП, бланки которых заполнены водителями причастных к ДТП транспортных
средств в соответствии с правилами обязательного страхования.
2. В случае оформления ДТП без участия сотрудников ГИБДД размер
страховой выплаты, причитающейся потерпевшему в счет возмещения вреда,
причиненного его имуществу, не может превышать 25 тысяч рублей.
3. Если вред причинен только имуществу и в ДТП участвовали только ТС
"A" и "B", требование о возмещении вреда может быть передано страховщику,
который застраховал гражданскую ответственность потерпевшего.
Заполняется и передается в течение 15 рабочих дней страховщику.
| < Предыдущая | Следующая > |
|---|