Приложение 3
|
ПРОТОКОЛ КОНТРОЛЯ ТРЕЗВОСТИ |
1. Фамилия, имя и отчество _________________________________________
где и кем работает _________________________________________________
кем и когда (точное время) направлен на обследование _______________
2. Особенности поведения обследуемого: возбуждён, раздражён,
агрессивен, эйфоричен, болтлив, замкнут, сонлив и т. п. __________________
3. Жалобы __________________________________________________________
4. Кожный покров:
а) окраска _________________________________________________________
б) наличие повреждений, расчёсов, следов от инъекций, «дорожек» по
ходу поверхности вен ____________________________________________________
5. Состояние слизистых глаз и склер ________________________________
6. Зрачки: расширены, сужены, как реагируют на свет ________________
7. Частота дыхательных движений ____________________________________
пульс ____________ артериальное давление____________________________
8. Особенности походки (шаткая, разбрасывание ног при ходьбе)
Точность движения (пальценосовая проба) ____________________________
Дрожание пальцев рук, век___________________________________________
9. Наличие запаха алкоголя или другого вещества изо рта ____________
10. Данные лабораторного исследования:
а) на алкоголь:
— выдыхаемый воздух (алкометр) _____________________________________
— экспресс-тест мочи _______________________________________________
б) на наркотические средства:
— экспресс-тесты мочи ______________________________________________
11. Заключение _____________________________________________________
____________________________________________________________________
Подпись медицинского работника______________________________________
| < Предыдущая | Следующая > |
|---|