Методические рекомендации по медицинскому обеспечению безопасности дорожного движения - Приложение 5

Приложение 5

"___"______ 200_г.

1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

Год рождения ______________________________________________________

Наименование организации ___________________________________________

Дата и время тестирования __________________________________________

Кто проводил тестирование __________________________________________

2. Сведения об экспресс-тесте:

а) фирма-изготовитель и продавец: __________________________________

 б) срок годности экспресс-теста до _________________________________

в) серия и номер экспресс-теста ____________________________________

3. Причина тестирования: подозрение на наркотическое опьянение,

наличие свежих следов инъекций и др. (указать причину) __________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

4. Результат тестирования на наличие наркотического вещества в моче:

положительный (ненужное зачеркнуть) отрицательный

Результат подтверждаю:

Медицинский работник _______________________________________________

5. Запись тестируемого об ознакомлении с результатами тестирования:

____________________________________________________________________

(исследование моей мочи произведено в моём присутствии, с

результатами ознакомлен)

(дата) (время) (подпись обследуемого)

Согласовано